경기도의료원 의정부병원 협력병▪의원 협약신청서
병 원(의원) 명
대표자							요양기관번호
설 립 일 자							종별(병/의원)
전 화 번 호							FAX 번호
주소(우편번호)		( )
홈페이지
대표자 인적사항		성 명						생년월일
		출신학교						전 공
		휴대폰번호						E-mail
병원 현황		총 병상 (병동 , 중환자실 , 응급실 beds)
		진료과 격리병상 투석실 Ventilator 재활치료		총 ( )과 □무 □유( beds), 결핵□ VRE□ CRE□ MRSA□ □무 □유( beds) □무 □유( ea) □무 □유(□작업치료.□운동치료 □언어치료 □연하치료)
진료의뢰 및 전원 담당자 현황
성명	부서명		전화번호			FAX			휴대폰번호			E-mail
협력 병원 협약 신청		경기도의료원 의정부병원 협력병원(협력의원) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 2022 년 월 일 신청자 서명
첨 부 : 의료기관개설허가증 사본 1부. 진료협력센터 : TEL.031-828-5357 FAX.031-828-5183 ♣ Fax 나 E-mail로 보내주세요. E-mail : gpmc0275@medical.co.kr

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2023년      월       일

병⸱의원명 :

병⸱의원장 :                (서명)

경기도의료원 의정부병원귀하